임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험사기에 연루되어 처벌*받는 사례가 지속적으로 발생하고 있고( ｢보험사기방지 특별법｣ 제8조에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처함) 최근에는 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 치아 질환이 예상되는 환자를 모집하여 보험사기에 가담시키고 있는 등 치아보험과 관련한 주의가 필요합니다.
보험사기 예방을 위한 소비자 유의사항
❶치아보험 가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 합니다. ❷임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안됩니다. ❸동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 수술을 시행한 것처럼 바꾸어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있습니다. ❹허위의 진료기록부는 요구하거나, 작성해서도 안됩니다. |
보험사기 사례로 보는 유의사항
1. 보험설계사 등이 연루된 조직형 보험사기
| [사례 ①-1 보험설계사가 치과치료 사실을 숨기고 보험가입을 유도] □OO보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담 업무를 하는 상담실장 A씨(OO치과), B씨(◇◇치과)를 보험설계사로 위촉하여 내원 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모 ◦ 보험설계사 겸 상담실장 A, B씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 하여 보험 가입을 유도한 후 ◦ 면책기간(90일) 경과 후 충치 치료를 받게 하여 환자 10명이 보험금 1,300만원을 편취하도록 방조 |
| ⇒ 모집조직 벌금(100~300만원), 보험설계사 A씨 및 B씨 벌금(각 100만원) |
| [사례 ①-2 치료치아 개수를 허위로 부풀려 보험금 청구] □특정 설계사(GA대리점)가 ○○치과와 조직적으로 보험사기를 공모하고 SNS나 전화로 “치아보험 여러개 가입 후 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다”는 내용으로 치아보험 가입환자를 모집 ◦ 환자들로 하여금 ○○치과에 내방하여 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급 받게 하는 수법으로 보험금 9.7억원을 편취하게 함 |
| ⇒ 치과 관계자 2명, 설계사 6명, 환자 28명 검찰 송치 |
| ☞(유의사항) 보험가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 합니다. |
2. 시행하지도 않은 수술보험금 허위 청구
| [사례 ② 허위의 치조골 이식술 청구] □환자 C씨는 치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서 치아 발치 후 치조골 이식술함이라는 허위 내용의 진단서를 ○○치과로부터 발급 받아 12회에 걸쳐 수술보험금 1,200만원을 수령 ◦ 치과 관계자 2명(원장, 상담실장)은 환자C씨 등 27명의 환자에게 상기 허위의 진료기록부 및 진단서를 발급하여 환자들이 102회에 걸쳐 1억 1,359만원의 보험금을 편취하도록 방조 |
| ⇒ 원장 징역 1년(집행유예 2년), 상담실장 및 환자 C씨 벌금(400~500만원) |
| ☞(유의사항) 임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급 받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안됩니다. |
3. 수술일자를 나누어 보험금 과다 청구
| [사례 ③ 동일 날짜 치조골 이식술을 쪼개어 과다청구] □환자 D씨 등 4명은 특정일에 2개 이상 치아에 대해 치조골 이식을 동반한 임플란트 수술을 받았음에도 여러 날에 걸쳐 치조골 이식술을 받았다는 허위 진단서를 ○○치과로부터 발급받아 11회에 걸쳐 수술보험금 2,100만원을 수령 ◦ 치과 관계자(원장, 상담실장)는 상기 환자들에게 허위의 진료기록부 및 허위의 진단서를 작성·발급하여 환자의 보험금 편취를 방조 |
| ⇒ 환자 D씨 징역 6월(집행유예 2년), 환자 3명 벌금(200~300만원) 원장 징역 1년(집행유예 2년), 상담실장 징역 8월(집행유예 2년) |
| ☞(유의사항) 동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있습니다. |
4. 진료기록부 허위 작성
| [사례 ④ 진료 날짜를 보험가입 이후로 변경] □환자 E씨는 보험금 청구를 위해 초등학교 동창 관계인 ○○치과 사무장 F씨에게 진료기록부 진료 날짜를 보장개시일 이후로 변경해 줄 것을 요청 ◦ 사무장 F씨는 7회에 거쳐 진료 날짜를 수정*하고 허위의 진료기록부를 발급하여 환자 E씨의 보험금 1,002만원 편취(미수)를 방조 * 실제 진료 날짜를 수정테이프로 지우고 보험가입일로부터 90일 이후의 날짜로 수정 |
| ⇒ 환자 E씨 및 사무장 F씨 벌금(200～300만원) |
| ☞(유의사항) 허위의 진료기록부는 요구하거나 작성해서도 안됩니다. |
□레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이루어져 “이 정도는 괜찮겠지?”, “남들도 다 한다는데…”라는 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받기 쉬우나, 실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루되어 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의하셔야 합니다. 한편, 보험사기를 제안받거나 보험사기가 의심되는 수상한 점은 금융감독원에 적극적으로 제보해 주시기를 당부드립니다.
▶ (유선 상담‧신고) ☎1332 – 4번(금융범죄) - 4번(보험사기)
▶ (인터넷 접수) 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr) 상단 『민원‧신고』 → 『불법금융신고센터-보험사기신고』
▶ (우편 접수) 서울시 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단
※ 각 보험회사홈페이지 내 『보험사기 신고센터』도 운영 (금감원 홈페이지의 보험사기 신고 화면에서도 접속 가능)
▶ 혐의자(업체)를 특정하여 사실관계를 확인할 수 있는 주민등록번호, 사업자등록번호, 증거자료 등 구체적인 내용을 제보해 주시면 좋습니다.
※ 단순히 혐의자의 이름, 혐의업체의 상호만을 제보하시는 경우에는 조사가 어려울 수 있습니다.
▶ 신고한 사항이 수사기관의 수사나 법원의 판결 등을 통해 보험범죄로 확인되어 보험금 지급이 방지 또는 경감되는 경우 생명·손해보험협회 및 보험회사의 포상금 지급기준에 따라 소정의 포상금이 지급됩니다.
☞ 출처 (https://www.fss.or.kr)